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Formulário de Consulta
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1
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Sua idade
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Peso (kg)
CPF
Nacionalidade
Endereço completo
CEP
Cidade em que reside
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Sim
Não
Estado civil
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Profissão
Tipo sanguíneo
A
B
AB
O
Fator RH Positivo
Fator RH Negativo
Tem alguma alergia?
Se sim, escreva
0
/
Já fez acompanhamento com algum Nutrólogo antes?
Sim
Não
Pratica atividade física?
Sim
Não
Faz quantas refeições diariamente?
Ingere aproximadamente quantos litros de água diariamente?
Evacua diariamente?
Sim
Não
Qual o principal motivo da consulta? Em que você acha que a Nutrologia poderá te auxiliar?
0
/
Faz uso de alguma medicação? Qual e qual a dose e posologia?
0
/
Tem alguma doença(s) que quer relatar?
0
/
História patológica familiar (Pai, mãe, irmãos ou parentes de 1º grau)
Marcar se algum familiar apresenta alguma das seguintes patologias
Hipertensão arterial
Doenças cardíacas
Doenças pulmonares
Alteração no colesterol
Diabetes tipo 2
Reumatismos
Alergias
Hipotireoidismo
Esquizofrenia
Depressão
Alcoolismo
Drogadição
Transtorno bipolar
Déficit de atenção
Parkinson
Alzheimer
Obesidade
Câncer de mama
Câncer de intestino
Câncer de estômago
Câncer próstata
Câncer da tireóide
Que horas se deita para dormir?
Que horas acorda?
Pela manhã, sente que o sono foi reparador?
Sim
Não
Tem algum Plano de saúde? Se sim, qual?
Tem dificuldade para iniciar o sono?
Sim
Não
Inicia o sono mas acorda inúmeras vezes durante a noite?
Sim
Não
Fuma?
Sim
Não
Ingere álcool?
Sim
Não
Usa drogas?
Sim
Não
Você se considera viciado em algum dos itens a seguir?
Comida
Internet
Bebida
Cigarro
Drogas
Em trabalho
Sexo
Estou ciente que o Dr. Carlos Eduardo G. Toloi, não trabalha com terapia antienvelhecimento, modulação hormonal, chips hormonais, dieta HCG, ozonioterapia e práticas proibidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Sim
Estou ciente que o prazo de retorno é de 20 dias, e que cada consulta dá direito a UM retorno. E que em caso de desmarcação o novo reagendamento só se dará mediante pagamento antecipado via transferência bancária/depósito.
Sim
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